Kontaktformular Zahnärztlicher Dienst

- Gesundheitsamt Kreis Lippe -

Datenschutzinformation
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Zusammenfassung
Datenschutzerklärung

Verantwortlich für die Verarbeitung der personenbezogenen Daten ist

Kreis Lippe - Der Landrat, Felix-Fechenbach-Straße 5, 32758 Detmold

 

E-Mail info@kreis-lippe.de, Telefon +49 5231 62-0.

 

Wir danken Ihnen, dass Sie diesen Online Dienst nutzen. Informationen zur Datenverarbeitung im Zahnärztlichen Dienst finden Sie hier:

Datenverarbeitung im Zahnärztlichen Dienst - Kreis Lippe.

In Verbindung mit diesem Online-Dienst informieren wir Sie, dass die Verarbeitung von Kontaktdaten wie Ihre E-Mail-Adresse für die Nutzung dieses Services zwingend erforderlich ist. Ihre IP-Adresse wird seitens des Anbieters anonymisiert.

Das Online-Formular bleibt nach Ihrem Versand im Postfach des Gesundheitsamtes auf dem Formularserver 30 Tage für die Mitarbeitenden zum Abruf gespeichert.

Sollten Sie die Möglichkeit nutzen, Ihr Formular zwischenzuspeichern, um es zu einem späteren Zeitpunkt zu vervollständigen, bleibt das Formular für Sie 72 Stunden gespeichert. Sie erhalten in diesem Fall eine E-Mail mit dem Link zu Ihrem begonnenen Formular.

 

Der Formular-Server befindet sich bei der OWL-IT, hier geht es zur Datenschutzerklärung des kommunalen Zweckverbandes: 

https://www.owl-it.de/Service/Datenschutz/  

 

Ich stelle die Anfrage:
Ihre Daten

Bitte füllen Sie alle erforderlichen Angaben zu Ihrer Person aus.

Wird benötigt, um den Eingang Ihres Anliegens zu bestätigen. 

Daten Ihres Kindes

Bitte geben Sie hier die Daten Ihres Kindes an, für welches Sie Ihre Anfrage stellen. 

Daten Ihrer Behörde/ Einrichtung

Bitte füllen Sie alle erforderlichen Angaben zu Ihrer Behörde/ Einrichtung aus.

Daten der Praxis

Bitte füllen Sie alle erforderlichen Angaben zur Praxis aus.

Grund der Kontaktaufnahme

Identitätsprüfung

 

Zur Überprüfung Ihrer Identität bieten wir Ihnen zwei Möglichkeiten an:

  1. Wir nehmen telefonisch Kontakt mit Ihnen auf und stellen Ihnen Fragen, die Ihren Termin im Gesundheitsamt betreffen.

    Hierfür geben Sie bitte die Telefonnummer an, unter welcher Sie erreichbar sind.

 

  1. Oder Sie laden in diesem Formular eine Kopie Ihres amtlichen Ausweisdokumentes hoch.

    Für eine Identifikation Ihrer Person und zum Abgleich der bei uns vorhandenen Akte benötigen wir lediglich Ihren Vor- und Nachnamen sowie das Geburtsdatum. Wir empfehlen Ihnen, sämtliche weiteren Daten auf der Kopie zu schwärzen.

    Bitte beachten Sie folgenden Hinweis, wenn Sie zwischenzeitlich umgezogen sind:

Sollten Sie

  • von den drei Möglichkeiten, Auskunft zu erhalten den Postweg oder digitalen Weg wählen,
  • die Änderung Ihrer Anschrift wünschen,
  • eine postalische Bestätigung zur Durchführung Ihres Anliegens wünschen,

ist für die Identitätsprüfung nach o. g. Nummer 2 Ihre aktuelle Anschrift erforderlich. Dies betrifft auch die erfolgreiche Zustellung der Auskunft und einer Bestätigung. Die neue Anschrift muss gesichert mit Ihrer Person in Verbindung stehen, wodurch in diesen Fällen auch eine Kopie der Seite Ihres amtlichen Ausweisdokumentes erforderlich ist, aus welcher Ihre aktuelle Anschrift ersichtlich ist. 

Zur Unterstützung der Bearbeitung können Sie Ihrem Anliegen geeignete Unterlagen (z. B. Fotos oder Dokumente) hochladen.

Laden Sie hier die Bescheinigung (Scan) der Zahnbehandlung Ihres Kindes hoch.

Laden Sie hier Ihr amtliches Ausweisdokument hoch.

Die Bearbeitung Ihres Anliegens erfolgt nach Eingang und fachlicher Zuständigkeit. Dieses Formular ist nicht für Notfälle geeignet. 

Grund der Kontaktaufnahme

Daten der betroffenen Person

Zur Terminabsprache bzw. bei Terminverschiebung.

Befundübermittlung Ihrer Praxis

Daten der betroffenen Person

Zur Terminabsprache bzw. bei Terminverschiebung.

Nachdem Sie Ihre Angaben versendet haben, erhalten Sie die Möglichkeit, die Zusammenfassung Ihrer Angaben auf der Abschlussseite herunterzuladen. Darüber hinaus erfolgt der Versand einer Eingangsbestätigung an die von Ihnen angegebene E-Mail-Adresse.

Über "Speichern & schließen" können Sie Ihre Angaben sichern und später weiter ausfüllen. Den dafür benötigten Link erhalten Sie per E-Mail. Ihre gespeicherten Daten sind nur für eine begrenzte Zeit (72 Stunden) gültig. Danach verfallen Ihre bisher angegebenen Daten. Bitte geben Sie den Link nicht weiter. 

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